Zorgtaxi aanvragen
  1. Naam van mijn zorgverzekeraar*
    Ongeldige invoer
  2. Klantnummer bij mijn zorgverzekeraar*
    Ongeldige invoer
  3. Machtigingsnummer/kenmerk*
    Ongeldige invoer
  4. Geslacht*

    Ongeldige invoer
  5. Naam*
    Ongeldige invoer
  6. E-mail adres*
    Ongeldige invoer
  7. Adres*
    Ongeldige invoer
  8. Postcode + Woonplaats*
    Ongeldige invoer
  9. Telefoonnummer
    Ongeldige invoer
  10. Geboortedatum*
    Ongeldige invoer
  11. Burgerservicenummer (BSN)*
    Ongeldige invoer
  12. Reden van verstrekking machtiging
    Ongeldige invoer
  13. Type Taxi*

    Ongeldige invoer
  14. Individueel vervoer*

    Ongeldige invoer
  15. Begeleider*

    Ongeldige invoer
  16. De bestemming(en)*
    Ongeldige invoer
  17. Indien mogelijk kunt U hieronder uw digitale machtiging uploaden. Deze hoeft U dan niet meer per post op te sturen!
  18. Bestand(en) uploaden
    Ongeldige invoer
  19. Bestand(en) uploaden
    Ongeldige invoer
  20. Veiligheidscode*
    Ongeldige invoer

Actuele zaken